Seguros de salud ¿Qué incluyen?

Cuando valoramos contratar un seguro de salud, una de las primeras preguntas es qué servicios estarán realmente cubiertos. La respuesta depende de la póliza: no todos los seguros médicos incluyen las mismas prestaciones ni permiten usar cada servicio desde el primer día.

De forma habitual, un seguro médico privado puede dar acceso a medicina general, pediatría, especialistas, pruebas diagnósticas, urgencias y, en las pólizas que lo contemplan, hospitalización e intervenciones quirúrgicas. También puede incluir rehabilitación, determinados tratamientos, asistencia durante el embarazo o cobertura cuando el asegurado se encuentra fuera de su lugar de residencia, según las coberturas de la póliza.

Por eso, más que fijarse únicamente en una lista de especialidades, conviene revisar qué incluye la póliza, qué servicios tienen periodo de carencia, cuáles requieren autorización previa y qué profesionales o centros forman parte del cuadro médico.

Si estás comparando opciones, puedes consultar las modalidades de seguros de salud de AFEMEFA y conocer las características de su seguro médico privado.

¿Qué suele cubrir un seguro médico privado?

Las coberturas cambian según la compañía y la modalidad contratada. Aun así, existen varios grupos de prestaciones habituales que conviene comprobar antes de elegir una póliza.

La tabla sirve como orientación general. La cobertura que puede utilizar cada asegurado viene determinada por las condiciones de su póliza.

Atención primaria: medicina general, pediatría y enfermería

La atención primaria suele ser una de las coberturas más utilizadas. Permite consultar problemas de salud frecuentes, realizar un primer seguimiento y, cuando sea necesario, valorar la consulta con otro profesional.

Según la póliza, puede incluir medicina general, pediatría, enfermería y algunos servicios a domicilio. También puede contemplar pruebas básicas prescritas durante la consulta.

Si estás valorando una póliza para menores, nuestro artículo sobre seguro de salud para niños explica qué coberturas conviene revisar en pediatría, urgencias y especialistas.

En AFEMEFA, la información vigente sobre el seguro de salud señala que la asistencia primaria y las consultas especializadas con pruebas básicas no tienen periodo de carencia.

Consultas con especialistas

Una de las razones por las que muchas personas contratan un seguro médico es poder acudir a profesionales de diferentes especialidades dentro de una red concertada.

Cardiología, dermatología, ginecología, traumatología, oftalmología, aparato digestivo, otorrinolaringología o neumología son algunas de las especialidades que pueden formar parte de un cuadro médico.

Antes de contratar, no basta con comprobar que una especialidad aparece en la póliza. También conviene revisar qué profesionales y centros están disponibles en tu zona. En el buscador de centros de AFEMEFA puedes consultar la red asistencial por especialidad, provincia, localidad, centro o profesional sanitario.

Pruebas diagnósticas

Los seguros de salud pueden incluir desde analíticas y radiografías hasta ecografías, mamografías, resonancias magnéticas, TAC, endoscopias u otras pruebas.

No todas se gestionan del mismo modo. Algunas pruebas básicas pueden realizarse con la prescripción correspondiente, mientras que determinadas pruebas de mayor tecnología pueden requerir autorización previa y estar sujetas a un periodo de carencia.

En AFEMEFA, las pruebas de alta tecnología tienen, según la información vigente de la póliza, un periodo de carencia de seis meses. Por ello, es importante revisar las condiciones antes de programar una prueba.

Urgencias y transporte sanitario

La atención de urgencia también puede formar parte de la cobertura del seguro, tanto en centros concertados como, según las condiciones contratadas, mediante otros servicios de asistencia.

La existencia de urgencias no significa que cualquier centro privado quede cubierto. Antes de acudir, salvo que la situación clínica no permita hacerlo, conviene comprobar qué centros pertenecen a la red asistencial y qué procedimiento establece la póliza.

Algunas pólizas también contemplan ambulancia o transporte sanitario cuando existe indicación médica y se cumplen las condiciones previstas.

Hospitalización e intervenciones quirúrgicas

La hospitalización es una de las diferencias más importantes entre pólizas médicas. Hay seguros que la incluyen y otros que se centran en consultas y asistencia ambulatoria.

Cuando está cubierta, puede comprender la estancia hospitalaria, asistencia médica durante el ingreso, intervenciones quirúrgicas y otros servicios relacionados, según las coberturas de la póliza.

En AFEMEFA, las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización tienen un periodo de carencia de seis meses, según la información vigente del seguro. Además, estos servicios pueden requerir prescripción y autorización previa.

Si para ti es importante disponer de cobertura hospitalaria, comprueba este punto de forma específica antes de contratar.

Tratamientos y rehabilitación

Determinados métodos terapéuticos y servicios de rehabilitación pueden formar parte del seguro cuando existe indicación médica y están recogidos en la póliza.

Es recomendable revisar si existe un número máximo de sesiones, si se necesita prescripción, si el centro debe pertenecer al cuadro médico y si se aplica alguna carencia.

En el caso de AFEMEFA, la rehabilitación tiene un periodo de carencia de diez meses. Algunos servicios de atención especial a domicilio tienen plazos distintos, por lo que deben consultarse las condiciones concretas.

Embarazo, seguimiento obstétrico y parto

La asistencia relacionada con el embarazo puede incluir consultas de obstetricia, controles y pruebas, preparación al parto, hospitalización obstétrica y parto, siempre según las coberturas de la póliza.

El punto que debe revisarse con especial atención es la carencia. Si una persona quiere contar con cobertura para el parto, contratar una póliza cuando el embarazo ya está avanzado puede no dar acceso a ese servicio dentro de los plazos necesarios.

En AFEMEFA, la hospitalización obstétrica y el parto tienen una carencia de diez meses. Conviene tener este dato en cuenta antes de iniciar la contratación con este objetivo.

Asistencia cuando estás fuera de tu residencia habitual

Algunos seguros médicos incorporan asistencia cuando el asegurado se encuentra lejos de su domicilio o durante un viaje.

AFEMEFA dispone de una cobertura de asistencia en viaje que, según las condiciones aplicables, contempla servicios como gastos médicos, farmacéuticos u hospitalarios, odontología de urgencia, traslado sanitario o repatriación médica y determinados gastos relacionados con la estancia.

Si vas a salir de España, también puedes revisar qué conviene tener en cuenta al contar con un seguro de salud para viajar al extranjero.

Otras coberturas que debes comprobar

Hay servicios que varían bastante entre unas pólizas y otras. Es el caso de la atención psicológica, podología, servicios dentales, medicina preventiva, asistencia digital o determinados tratamientos.

Que un seguro de salud sea descrito como “completo” no permite saber por sí solo qué prestaciones están incluidas. La referencia válida son las condiciones del contrato y la documentación entregada al asegurado.

¿Qué puede no cubrir un seguro médico privado?

No todo acto médico realizado en el ámbito privado queda cubierto por tener una póliza de salud. Las exclusiones dependen del contrato.

Entre los aspectos que conviene comprobar se encuentran las enfermedades o lesiones previas a la contratación, los servicios que no figuran entre las prestaciones, la asistencia realizada fuera de la red concertada cuando la póliza no contempla reembolso, las prestaciones realizadas durante un periodo de carencia y los procedimientos que requerían autorización previa y no siguieron el circuito establecido.

Antes de contratar, es importante responder correctamente al cuestionario de salud cuando exista y leer las condiciones particulares y generales. Si una situación concreta genera dudas, lo adecuado es consultarla antes de realizar el servicio.

¿Qué son los periodos de carencia?

La carencia es el tiempo que debe transcurrir desde el inicio del seguro hasta que el asegurado puede utilizar determinadas prestaciones.

Esto significa que una cobertura puede estar incluida en la póliza y, aun así, no estar disponible durante los primeros meses.

En la información vigente de AFEMEFA se indican los siguientes plazos:

Estos periodos deben comprobarse siempre en la documentación de la póliza, ya que son las condiciones contractuales las que determinan qué prestación corresponde en cada caso.

¿Qué es el copago y cómo cambia el uso del seguro?

Un seguro con copago exige pagar una cantidad adicional cada vez que se utiliza un determinado servicio cubierto. Esa cantidad se suma a la prima del seguro.

En otros seguros no se cobra un importe por cada uso. En AFEMEFA, de forma general no se aplican copagos a los servicios incluidos en la póliza. Si quieres conocer mejor esta modalidad, puedes consultar nuestro artículo sobre qué son los seguros de salud sin copago.

El copago no indica por sí mismo que una póliza tenga más o menos coberturas. Son dos cuestiones distintas: una cosa es qué servicios están cubiertos y otra cómo se estructura el pago por utilizarlos.

¿Qué es el cuadro médico y por qué debes revisarlo?

El cuadro médico es la red de profesionales, clínicas, centros de diagnóstico y hospitales concertados con la entidad.

Antes de elegir un seguro, comprueba que incluye centros y especialistas que puedas utilizar con comodidad. También conviene revisar las observaciones de cada servicio, ya que una prueba concreta puede exigir volante, cita previa o autorización.

AFEMEFA cuenta con un buscador de centros en el que puedes consultar su cuadro médico y filtrar por especialidad, provincia, localidad, centro o profesional sanitario.

¿Qué servicios necesitan autorización previa?

No todas las prestaciones se tramitan igual. Algunas pueden realizarse con la prescripción del profesional correspondiente y otras necesitan autorización de la entidad antes de acudir al centro.

Esto puede ocurrir con determinadas pruebas diagnósticas, tratamientos, intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones. Las indicaciones pueden consultarse en el cuadro médico y en la documentación de la póliza.

Los asegurados de AFEMEFA pueden gestionar solicitudes de autorización desde su Área Privada. Antes de pedirla, conviene tener disponible la prescripción o el volante y comprobar las indicaciones del servicio.

Cómo saber si tu seguro cubre una prueba o tratamiento concreto

Cuando necesites utilizar una prestación, seguir este orden puede evitar dudas:

• Comprueba si la prestación aparece en las coberturas de tu póliza.
• Revisa si existe un periodo de carencia que todavía esté vigente.
• Busca el centro o profesional en el cuadro médico.
• Consulta si el servicio necesita prescripción o autorización previa.
• Si la información no es clara, contacta con la entidad antes de realizar la prueba o tratamiento.

Este proceso es especialmente útil en pruebas diagnósticas de mayor tecnología, tratamientos específicos, rehabilitación, hospitalización o cirugía.

¿Qué debes revisar antes de contratar un seguro de salud?

El número de coberturas no es el único criterio. Una póliza debe encajar con el uso que crees que vas a necesitar y con la forma en que quieres acceder a la asistencia.

Antes de decidir, revisa al menos estos puntos:

• Qué consultas, pruebas, tratamientos y hospitalización incluye.
• Qué periodos de carencia se aplican.
• Qué exclusiones aparecen en el contrato.
• Si hay copagos.
• Qué profesionales y centros forman parte del cuadro médico.
• Qué prestaciones necesitan autorización.
• Qué cobertura existe fuera de tu residencia habitual.
• Cómo se renueva la póliza y cuáles son sus plazos.

Si estás valorando una póliza, puedes consultar el seguro médico privado de AFEMEFA y sus preguntas frecuentes para conocer las condiciones y resolver dudas concretas.

AFEMEFA: consulta las coberturas antes de utilizar el servicio

Un seguro de salud puede dar acceso a numerosos servicios, pero la cobertura siempre depende de lo que figure en la póliza.

En AFEMEFA puedes consultar el cuadro médico, revisar la documentación de tu seguro y gestionar autorizaciones desde los canales disponibles para asegurados. Si vas a realizar una prueba, tratamiento o ingreso y tienes dudas sobre su cobertura, consulta antes de acudir al centro.

De este modo podrás saber qué documentación necesitas, si existe alguna carencia y si el servicio requiere autorización.

Preguntas frecuentes sobre qué cubre un seguro médico privado

¿Un seguro médico privado cubre hospitalización?

Depende de la modalidad contratada. Algunas pólizas incluyen hospitalización e intervenciones quirúrgicas y otras se centran en consultas y asistencia ambulatoria. También hay que comprobar si existe carencia y cuáles son las condiciones aplicables.

¿Las pruebas diagnósticas están incluidas en el seguro de salud?

Muchas pólizas incluyen pruebas diagnósticas, pero su alcance varía. Una analítica básica y una resonancia magnética pueden tener requisitos distintos. Algunas pruebas requieren prescripción, autorización previa o carencia.

¿Puedo acudir a cualquier médico privado?

En un seguro de cuadro médico se puede acudir a los profesionales y centros concertados que figuran en la red de la entidad. Si la póliza es de reembolso, las condiciones pueden permitir acudir fuera de esa red y solicitar después el porcentaje previsto en el contrato.

¿Un seguro de salud cubre enfermedades que ya tenía antes de contratarlo?

Las enfermedades o lesiones previas pueden afectar a la aceptación o a las condiciones de la póliza. Deben declararse cuando corresponda y revisarse las condiciones particulares para saber qué tratamiento reciben en el contrato.

¿Todas las prestaciones necesitan autorización?

No. Hay servicios que pueden realizarse sin autorización previa y otros que sí la requieren. La necesidad de autorización depende del tipo de prestación y de las condiciones de la póliza.

¿La cobertura empieza desde el primer día?

Algunas prestaciones pueden utilizarse desde el inicio, mientras que otras tienen periodos de carencia. En AFEMEFA, la asistencia primaria y las consultas especializadas con pruebas básicas no tienen carencia, mientras que otros servicios tienen plazos específicos.

¿Un seguro de salud cubre la asistencia durante un viaje?

Depende de la póliza. AFEMEFA cuenta con asistencia en viaje, con prestaciones y límites propios que deben consultarse antes del desplazamiento.

¿El seguro médico de AFEMEFA tiene copagos?

De forma general, AFEMEFA no aplica copagos a los servicios incluidos en la póliza. Es recomendable revisar las condiciones particulares del seguro para confirmar cómo se aplica en cada caso.